20 Pfg. kobaltblau im senkrechten Paar mit Stempel "BEUTHEN 9.2.21" auf Faltbrief mit zweisprachigem Dienstsiegel-Stempel "Paritätischer Ausschuss Beuthen O.S." , innen mit zweisprachigem Vordruck "Bestätigung des Empfangs eines Eintragungsgesuches für die Volksabstimmung", adressiert nach Berlin-Friedenau